Posté le Samedi 18 avril 2020 |
Caroline Olivier |

« Mais qui décide des économies imposées à l’hôpital ?»

Dans un contexte inédit de crise sanitaire majeure et d’engagement sans faiblir des personnels de santé, mais aussi des agents et salariés maintenant la continuité de service, une autre bataille se livrera à n’en pas douter, celle des chiffres. Le manque de moyens et les économies imposées à l’hôpital, générant depuis quelques temps déjà une dégradation des conditions de travail, l’épuisement physique et mental des personnels sont aujourd’hui une réalité qui saute au visage.
Une analyse de Sophie Rousseau, experte SECAFI, Responsable du secteur Santé & Médico-social
« Mais qui décide des économies imposées à l’hôpital ?»

Mais comment en est-on arrivé là ? Comment se construit le budget de l’hôpital ? Qui décide des économies ? sont des questions que j’entends souvent lorsque je forme des représentants du personnel de CTE ou de CSE d’établissements de santé ou médico-sociaux à la bonne compréhension de leur environnement économique.

Sans être exhaustif car l’on veut être synthétique, voici l’un des éléments d’explication : il faut d’abord faire un point d’histoire et remonter aux années 1995 - 1996 : la Commission des comptes de la Sécurité sociale annonce un déficit plus important que prévu: 62 milliards de francs pour 1995 et un ‘trou’ du même montant pour 1996. Le Premier Ministre Alain Juppé travaille alors à l’adoption de 5 ordonnances de réforme de la Sécurité Sociale, vaste plan qui aboutira, entre autres, à la création de la carte SESAM- VITALE, à une nouvelle organisation territoriale (création des Agences régionales de l'hospitalisation), à la création de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) et de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), votés chaque année par le Parlement.

L’ONDAM est un outil destiné à maîtriser les dépenses de l’assurance maladie, qui se présente sous la forme d’une enveloppe, d’un objectif de dépenses à ne pas dépasser pour chacune de ses sous-enveloppes, comme celle dédiée aux soins réalisés en ville, celle dédiée aux établissements de santé (hôpitaux et cliniques) ou celle dédiée aux prises en charge médico-sociales (personnes âgées et handicap). Chaque année, l’ONDAM est ainsi voté par les représentants de l’Assemblée Nationale et du Sénat. Depuis quelques années, le gouvernement essaie de lui donner une trajectoire pluriannuelle, afin d’offrir davantage de visibilité.

Techniquement, l’ONDAM se construit ainsi (source rapport parlementaire n°40) :

 

Dans cette mécanique, des économies sont à réaliser pour « tenir » l'ONDAM voté par le Parlement, compte tenu de l'évolution du tendanciel de dépenses.

Entre 2012 et 2020, même si l’ONDAM a progressé chaque année, ces économies ont globalement représenté près de 30 milliards d’euros en cumul.

 

Qui doit alors réaliser ces économies ? Et comment ?

Ces économies sont « programmées » autour de deux leviers principaux :

  • La « performance interne » des établissements de santé et médico-sociaux,
  • La maîtrise des médicaments (baisse de prix, génériques, remises, bon usage, etc…).

Le premier levier représente une économie de 7 milliards sur le total des 30 évoqué plus haut. Mais que faut-il comprendre exactement par cet impératif de « performance interne » ?

C’est bien là que le bât blesse. Dans les hôpitaux et les cliniques, les moyens de cette « performance » ont été les suivants : l’optimisation des achats par l’adhésion à de grandes centrales d’achat, mais aussi le rationnement ou le non renouvellement des achats de matériels, les économies réalisées sur les dépenses de personnel rendues possibles par exemple par le non remplacement (subi ou voulu) de personnel absent, la précarisation de l’emploi, des réorganisations visant à des mutualisations de services ou de patients ayant conduit à de la polyvalence imposée ou des surcharges de travail, l’accroissement des volumes d’activité sans avoir de moyens accrus en personnel ou sans avoir mis en place les nouveaux outils ou les organisations plus efficaces pour y faire face. Les organisations de travail, et les personnels, se retrouvent ainsi en tension.

Ces « optimisations d’achats et dépenses » demandées doivent être mises en œuvre dans chaque établissement ou groupement avec les moyens humains et méthodologiques ainsi que le temps dont il dispose. Les réorganisations ne sont bien souvent plus concertées avec les équipes. L’incursion de consultants en organisation avec des méthodes transvasées de l’industrie à l’hôpital n’a pas suscité l’adhésion des personnels.

Et ces optimisations trouvent leurs limites face à l’évolution réelle des besoins de santé, la crise des urgences en étant l’illustration la plus flagrante : une croissance des besoins bien supérieures à celle des moyens !

L’impossibilité de tenir ces économies est illustrée par la situation économique des hôpitaux : selon la DREES, 57% des établissements publics de santé demeuraient déficitaires en 2018, et après 1,1 milliard d'euros en 2017, le déficit cumulé des hôpitaux se redressait légèrement mais atteignait tout de même 960 millions d'euros …figurent également dans ces déficits, pour certains hôpitaux, les intérêts d’emprunt, suite à de grands programmes d’investissement immobilier, parfois inadaptés et mal pilotés…

Espérons que de cette crise ressortira un consensus autour de la performance demandée aux hôpitaux et à leurs organisations de travail, performance qui ne peut être seulement économique mais aussi sociale, ainsi qu’autour des moyens à leur accorder afin de ne pas devoir arbitrer entre la qualité de soin, les missions de service public, les conditions de travail et d’emploi des équipes hospitalières et un souci légitime de préservation des finances publiques.

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